„Risiken verringern - Fehler vermeiden“

von Dr. Thomas Lutzmann

Über Erfolge spricht man gerne, über Misserfolge weniger. Anders sieht es in unseren Medien aus, die meist spektakuläre Einzelfälle wirksam nutzen, um die Quoten zu steigern. Insgesamt treten „unerwünschte Ereignisse“ während einer Patientenbehandlung schätzungsweise in 10% der Fälle auf. Dahinter verbergen sich so genannte „Komplikationen“, die zu einem bestimmten Prozent mit einer Erkrankung oder Behandlung einhergehen. Weitere „unerwünschte Ereignisse“ stellen Nebenwirkungen von Arzneimitteln, aber auch eindeutige Behandlungsfehler dar. Die Zahlen dazu sind sehr vage und basieren auf Schätzungen.

Im Oktober 2004 hat die Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (GQMG) gemeinsam mit der Universitätsklinik Marburg einen großen Kongress zu diesem Thema durchgeführt. „Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen, die Krankenhäuser und auch die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte müssen alles ihnen Mögliche tun, damit Fehler verhindert und Schäden von ihren Patienten abgewendet werden“, dies hat die Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung, Frau Ulla Schmidt in ihren Grußworten gefordert.

Oft wird beim Auftreten von Fehlern erst einmal die Schuld geklärt und einzelnen „Schuldigen“ zugewiesen. Damit verschließt sich für eine Klinik oder Praxis sofort jede Möglichkeit der tieferen Analyse und Vorbeugung.

Erfahrungen nutzen
Aus anderen Branchen liegen vielfältige Informationen zum Auftreten kleinerer und größerer Ereignisse und Fehler vor. Am Beispiel der Luftfahrt kann man erkennen, was Fehlererfassung und deren Bearbeitung für die Vermeidung bringen kann.

Grundlage stellt die so genannte „Fehlerpyramide“ (siehe Abbildung) dar. Kleinere Vorfälle können zu Zwischenfällen und Unfällen führen. In der Luftfahrt werden kleinere Vorfälle und Zwischenfälle zum Teil anonym erfasst und ausgewertet. Die Ergebnisse werden veröffentlicht und allen zur Verfügung gestellt. Gleichzeitig werden die Abläufe überprüft und ggf. verbessert, damit die Fehler vermieden werden. Nur dadurch lassen sich Unfälle vermeiden.

Kann die Medizin von der Luftfahrt lernen? An dieser Stelle arbeiten Risikomanagement und Qualitätsmanagement eng zusammen.
Was in der Medizin Vorfälle und Zwischenfälle sind, muss jeweils definiert werden. Dies können Komplikationen oder Verwechslungen sein, die noch rechtzeitig erkannt werden. An den Fehlern sind nicht einzelne Mitarbeiter Schuld, sondern es sind, so zeigen die Ergebnisse aus anderen Branchen, oft mehrere Menschen beteiligt. Deshalb ist die reibungslose Kommunikation zwischen den Beteiligten so wichtig. Dabei handelt es sich auch um eine wichtige Aufgabe des Qualitätsmanagements: Es geht um Klärung der Abläufe und Informationswege.

Durch das Zusammenspiel der Maßnahmen können in Zukunft Vorfälle besser erkannt und Fehlern vorgebeugt werden. Das Ziel einer höheren Patientensicherheit im Gesundheitswesen, wie es die Bundesgesundheitsministerin fordert, wird dadurch erreicht. Die Erfahrungen aus anderen Ländern können uns dazu ermutigen. In den USA, wo man sich schon lange mit der Thematik intensiv beschäftigt, waren die Zwischenfälle und Komplikationen in den letzten Jahren deutlich rückläufig.